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Formulário

Orientações

Ficha de inscrição (Titular)Preencha o formulário, imprima, assine e encaminhe ao Plan-Assiste
Ficha de inscrição
(Dependente)
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Ficha de beneficiários especiais 

De acordo com a Norma Complementar nº 1, são considerados beneficiários especiais:  

 

a) os filhos e enteados maiores, até a data que completar 24 (vinte e quatro) anos, não estudantes, desde que solteiros;

b) os filhos e enteados, com idade igual ou superior a 24 (vinte e quatro) anos, desde que solteiros e vivam na dependência econômica do titular;

c) as pessoas solteiras e sem rendimentos próprios que tenham ficado sob a guarda ou tutela do titular até a data que completar 21 (vinte e um) anos de idade ou se

estudante de curso de ensino regular, reconhecido pelo Ministério da Educação, até a data que completar 24 (vinte e quatro) anos de idade; e

d) as pessoas que estejam sob curatela do titular, que vivam na dependência econômica do mesmo.

2ª via de cartões

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Declaração de Dependência EconômicaPreencha o formulário, imprima  e assine
Declaração de DependentesPreencha o formulário, imprima  e assine
Declaração de Vida em Comum Imprima o formulário, preencha e assine

Reembolso de livre escolha

 

Imprima o formulário frente e verso e preencha os dados do beneficiário conforme a carteira do Plan-Assiste. Somente preencher os nomes dos beneficiários atendidos se a despesa for realizada por dependentes. Os dados do prestador  devem ser preenchidos de acordo com os recibos ou notas fiscais apresentadas.

Reembolso de MedicamentosImprima o formulário  frente e preencha os dados do beneficiário conforme a carteira do Plan-Assiste. Somente preencher os nomes dos beneficiários atendidos se a despesa for realizada por dependentes. 

Reembolso de Órteses, Próteses, Diárias e Passagens

Imprima o formulário  frente e verso  e preencha os dados do beneficiário conforme a carteira do Plan-Assiste. Somente preencher os nomes dos beneficiários atendidos se a despesa for realizada por dependentes. Os dados do prestador  devem ser preenchidos de acordo com os recibos ou notas fiscais apresentadas.

Fonoaudiologia

 

Imprima o formulário e solicite que o fonoaudiologo credenciado preencha os dados do beneficiário bem como o parecer com as informações de queixa e  histórico da doença, a descrição do tratamento e o tempo previsto.

Acupuntura

 

Imprima o formulário e solicite que o médico credenciado preencha os dados do beneficiário bem como o parecer com as informações de queixa e  histórico da doença, a descrição do tratamento e a quantidade de sessões iniciais.

Fisioterapia e R.P.G

 

Imprima o formulário e solicite que médico credenciado preencha os dados do beneficiário bem como o parecer com as informações de queixa e  histórico da doença, a descrição do tratamento e a quantidade de sessões iniciais.

Psicologia

 

Imprima o formulário e solicite que o psicólogo credenciado preencha os dados do beneficiário, bem como o parecer com as informações de queixa e  histórico da doença, a descrição do tratamento e o tempo previsto. Enviar laudo em envelope lacrado

Orçamento odontológico

Imprima o formulário e solicite que o dentista preencha: os dados do beneficiário , do credenciado, os procedimentos com a quantidade e os respectivos códigos. Importante verificar se há necessidade de perícia prévia.

Parecer clínico cirurgico

Imprima o formulário e solicite que o médico credenciado preencha: os dados do beneficiário, as informações médicas - anamnese, histórico da doença e necessidade da cirurgia com os respectivos códigos da AMB e informe o credenciado  para emissão das guias. 
Termo de Compromisso para cursos de formaçãoPara os pedidos de permanência no Plan-Assiste durante período de curso de formação.
Desligamento do Plan-AssistePara solicitar desligamento do Plan-Assiste, preencha o formulário, imprima e assine.
Termo de Declaração de Ciência - Hospital de Alto CustoDeclaração de ciência quanto à tabela diferenciada praticada pelos hospitais de alto custo, com o respectivo lançamento em saldo devedor.

 

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